Kekayaan

Klaim asuransi kesehatan: Penanggung kesehatan tidak membayarmu? Berikut 6 alasan mengapa klaim asuransi Anda tidak diterima

Klaim asuransi kesehatan: Penanggung kesehatan tidak membayarmu? Berikut 6 alasan mengapa klaim asuransi Anda tidak diterima


Dengan meningkatnya masalah kesehatan terkait Covid, banyak pemegang polis menemukan bahwa klaim tidak diselesaikan sepenuhnya.

Klaim non-covid juga menumpuk.

ET Wealth menyelidiki alasan mengapa klaim Anda tidak diterima atau Anda menanggung sebagian besar tagihan medis.

Perbedaan antara jumlah dan ukuran klaim yang diselesaikan menunjukkan pemotongan besar oleh perusahaan asuransi


Data per 11 September Data mencakup 10 perusahaan asuransi teratas dengan klaim Covid tertinggi. Sumber: GIC

Alasan pemotongan klaim yang tinggi
1. Sewa kamar yang tinggi

  • Beberapa rumah sakit membebankan biaya tinggi untuk kamar bagi pasien covid, karena tingginya biaya perawatan bangsal isolasi, sanitasi, dll.
  • Jika Anda memilih kamar dengan biaya lebih dari yang diperbolehkan dalam polis Anda, Anda akan melihat potongan besar dalam jumlah penyelesaian klaim.

Pemotongan yang proporsional berlaku untuk semua biaya medis terkait. Jadi, jika seseorang melebihi batas sewa kamar dengan memilih kamar seharga Rs 4.000 per hari daripada kamar yang diwajibkan seharga Rs 3.000 per hari, penggantian untuk semua biaya medis lainnya juga akan berkurang hingga 33%. Pemegang polis harus menanggung biaya saldo dari kantongnya sendiri.

Apa yang harus dilakukan

  • Pada saat dirawat di rumah sakit, pastikan apakah sewa kamar terkait dengan biaya lain. Tetaplah di kamar dengan sewa hingga sub-batas yang diizinkan.
  • Pilihlah polis tanpa sub-batas sewa kamar atau beli sebagai penutup tambahan. Namun, ini datang dengan premi yang lebih tinggi.

CATATAN: Sesuai pedoman Irdai yang direvisi, biaya ini tidak akan dikenai pengurangan yang proporsional:
Biaya apotek Biaya implan dan bahan habis pakai atau alat kesehatan
Biaya biaya ICU diagnostik
Selanjutnya, ketentuan kebijakan harus menentukan bahwa pemotongan proporsional akan diterapkan hanya dalam kasus rumah sakit yang mengikuti praktik penagihan yang berbeda berdasarkan kategori kamar.
Ini berlaku untuk polis baru yang diajukan oleh perusahaan asuransi pada atau setelah 1 Oktober 2020,
dan untuk produk yang sudah ada yang akan diperpanjang mulai 1 April 2021.

2. Biaya selangit

Beberapa rumah sakit mungkin mengenakan biaya lebih untuk biaya lain. Penanggung hanya dapat menyelesaikan klaim berdasarkan tarif yang telah ditentukan sebelumnya yang direkomendasikan oleh Dewan Asuransi Umum, yang mengakibatkan pemotongan yang signifikan dalam jumlah klaim.

Plafon biaya per hari untuk berbagai jenis penginapan

12-1


CATATAN: Tarif di atas adalah untuk empat metro. Untuk ibu kota negara bagian lain dan negara lainnya, tarif masing-masing dibatasi pada 90% dan 75% dari tarif di atas. Selanjutnya, tarif berlaku untuk rumah sakit tersier dengan lebih dari 100 tempat tidur. Untuk panti jompo dengan 50-100 tempat tidur, tarif plafon 80% dari tarif di atas. Untuk rumah sakit mandiri dengan kurang dari 50 tempat tidur, tarif langit-langit dibatasi pada 65% dari tarif di atas. Setiap rumah sakit memiliki ICU operasional dan ruang operasi. Penyelesaian klaim asuransi Covid-19 tunduk pada batasan dan ketentuan polis masing-masing perusahaan asuransi.

3. Rawat inap minimal 24 jam

  • Dalam sebagian besar kebijakan kesehatan, minimal 24 jam rawat inap diperlukan agar klaim dapat diterima.
  • Ini menghalangi beberapa prosedur penitipan anak, yang secara eksplisit disebutkan dalam dokumen kebijakan Anda.
  • Jika pasien Covid memilih untuk dirawat di rumah daripada dirawat di rumah sakit, kemungkinan besar dia tidak akan mendapatkan penggantian, kecuali secara khusus tercakup dalam kebijakan.

4. Waktu tunggu

  • Polis yang baru dikeluarkan biasanya memiliki masa tunggu hingga 2-4 tahun untuk penyakit yang sudah ada sebelumnya di mana klaim terkait akan ditolak.
  • Beberapa polis memiliki waktu tunggu yang berbeda untuk pengobatan terhadap penyakit tertentu — terpisah dari masa tunggu awal.
  • Ini terlepas dari masa tunggu awal standar hingga 30 hari selama tidak ada klaim yang diterima. Paket khusus Covid juga dilengkapi dengan masa tunggu awal 15-30 hari.

5. Pembayaran bersama

  • Pembayaran bersama adalah di mana Anda harus membayar sebagian dari klaim dalam beberapa situasi sementara perusahaan asuransi membayar sisanya.
  • Misalnya, jika Anda memilih pembayaran bersama 20%, penyedia asuransi Anda akan menanggung 80% dari jumlah klaim, sedangkan sisanya harus ditanggung oleh Anda.
  • Biasanya, pembayaran bersama lebih tinggi untuk pemegang polis di kelompok usia yang lebih tinggi. Jika Anda memilih jumlah pembayaran bersama yang lebih rendah, Anda harus membayar premi yang lebih tinggi.

CATATAN: Pastikan Anda memiliki keuangan yang cukup untuk menutupi bagian Anda dari tagihan medis sebelum Anda memilih paket dengan opsi pembayaran bersama. Lebih baik memilih paket tanpa klausul pembayaran bersama.

6. Sub-batas

  • Terlepas dari batasan sewa kamar, polis Anda mungkin membatasi berapa banyak yang harus dibayarkan untuk penyakit tertentu.
  • Sekalipun jumlah pertanggungan Anda tinggi, Anda mungkin tidak dapat mengklaim seluruh biaya perawatan karena sub-batasan pada prosedur medis tertentu.
  • Sub-batasan digunakan untuk prosedur seperti katarak, penggantian penutup lutut total, dialisis ginjal, dll.

CATATAN: Pelajari klausul sub-batas dengan hati-hati. Uang pertanggungan yang lebih tinggi tidak menjamin perlindungan 100%.

7. Pengecualian

  • Rencana kesehatan akan mengecualikan biaya tertentu secara langsung dari ruang lingkup pertanggungan.
  • Sebagian besar klaim kesehatan tidak mencakup kehamilan atau partisipasi dalam aktivitas petualangan, penyalahgunaan minuman keras seperti alkohol, dll.
  • Beberapa pengeluaran umum selama rawat inap tidak dapat diklaim seperti biaya pendaftaran dan pemulangan, biaya ambulans, perlengkapan mandi, dll.
  • Untuk Covid, jika Anda melakukan karantina di pusat perawatan yang tidak dikenal, biaya pengobatan mungkin tidak ditanggung.
  • Juga, dirawat di rumah sakit tanpa rekomendasi dari dokter yang berkualifikasi tidak akan diizinkan sebagai klaim yang dapat diterima.


Dipublikasikan oleh : Result HK